(In)Comunicación y sobreprescripción de antibióticos.

Esta entrada es la traducción de una colaboración con la revista "Vincles amb Primària" ligada al proyecto del mismo nombre del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Podéis ver el original aquí y de paso le echáis un vistazo a la revista en la que lo menos relevante es mi artículo.

El pasado tres de mayo, los CDC, en colaboración con una mesa de expertos y el Pew Charitable Trusts, una ONG de Estados Unidos con gran influencia, entre otros, en temas de salud, publicó un análisis en el Journal of the American Medical Association (JAMA), en el que, bajo el título de Prevalence of Inappropriate Antibiótic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010-2011, y tras estudiar más de 182.000 visitas - de las que un 12,6% condujeron a una prescripción de antibióticos- se hace patente que en el 30 por ciento de estas prescripciones, en consultas de atención primaria y hospitalarias y servicios de urgencias, el uso de antimicrobianos era innecesario - lo que significa que no se deberían haber recetado-.

Muchos de estos antibióticos innecesarios fueron prescritos para patologías respiratorias agudas, incluyendo el resfriado común, la bronquitis aguda y la faringitis vírica.

Añadamos a eso que esta estimación de la utilización innecesaria no ha tenido en cuenta el uso inadecuado de antibióticos adicional derivado de la selección de un principio activo equivocado o de la prescripción equivocada en cuanto a la dosis o a la duración, lo que significa que el uso inadecuado total es, probablemente, todavía mayor.

Prescripción de antibióticos sistémicos en atención
primaria en Europa en DDO por mil habitantes/dia.
Fuente ECDC website.

Y si estas cifras están de actualidad por ser las últimas que se han hecho públicas en los EEUU, en nuestro país no son mucho más esperanzadoras.
Esta ingente cantidad de prescripciones innecesarias de antibióticos es persistente en el tiempo a pesar de años de advertencias sobre el aumento de las resistencias microbianas, la aparición de las denominadas "superbacterias", y las llamadas de atención orientadas a usar los antibióticos adecuadamente.
Sin embargo, ¿cómo es que los médicos seguimos recomendando el uso de estos medicamentos cuando no son necesarios? En la mayoría de los casos no es porque no sepamos cuando debemos utilizarlos. Casi todos los médicos saben que el resfriado común, la faringitis vírica y la bronquitis aguda no necesitan antibiótico. ¿Entonces? Demasiado a  menudo los médicos se preocupan "en exceso" por la satisfacción del paciente. Y en ese celo desmedido creemos percibir que nuestros pacientes quieren antibióticos, y queremos que estén satisfechos con nuestra labor, esto, a veces, nos lleva a prescribir cuando no lo deberíamos hacer.

Tendencia de la prescripción de antibióticos sistémicos en España medida en DDO por mil habitantes/día.
Fuente ECDE website.

Pero, ¿realmente los pacientes y sus familias quieren antibióticos? Puntualmente lo hacen porque piensan que les será bueno y conseguirán sanar antes, pero muchas veces los pacientes no esperan de nosotros que les recetemos antibióticos, pero no nos lo hacen saber. Cualesquiera que sean sus expectativas, la mayoría de ellos confían en nosotros para hacer un diagnóstico correcto y recomendarles el tratamiento adecuado: antibióticos cuando sea imprescindible y sin antibióticos cuando no se necesiten.
Debemos emplear el tiempo necesario para educarles y explicarles que tomar antibióticos cuando es evitable los expone a un riesgo  de reacciones alérgicas o diarreas, en ocasiones, potencialmente mortales, como puede suceder en aquellas cuyo causante es Clostridium difficile. 
Lo que la mayoría de nuestros pacientes realmente quieren y esperan de nosotros es una comunicación fluida y comprensible. Aplicándola incluso la mayoría de los pacientes que esperan antibióticos quedarán satisfechos si somos capaces de transmitir con eficacia las respuestas a las siguientes preguntas:

• ¿Cómo podemos saber si se necesitan antibióticos o no? ¿Qué es aquello que obtenemos de una consulta que nos ayuda a tomar nuestra decisión?

• ¿Cuánto pueden esperar para obtener una mejoría?

• Mientras tanto, ¿qué pueden hacer para sentirse mejor?

• ¿Cuándo deberían volver si no mejoran o empeoran?

Estas respuestas les darán la confianza necesaria para anteponer nuestros consejos a sus prejuicios sobre el tratamiento. La comunicación puede ayudar a proporcionar una atención de calidad a nuestros pacientes: hacer diagnósticos correctos, recomendar los procedimientos adecuados, proteger a nuestros pacientes de los daños de los tratamientos innecesarios, y ayudarles a sentirse mejor. Poniéndolo en práctica, estamos trabajando para eliminar el uso innecesario de antibióticos y combatiendo la resistencia microbiana que genera su mal uso y que es una amenaza para a todos nuestros pacientes.

No dejemos que una de las mejores herramientas de las que disponemos muera fruto de su propio éxito.

Para saber más: 

• Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010-2011
• CDC: 1 in 3 antibiotic prescriptions unnecessary
• Antibiotic Use in Outpatient Settings
• Protecting the Health of Americans by Improving the Use of Antibiotics
• Get Smart: Know When Antibiotics Work
• Antimicrobial consumption interactive database de los ECDC
• Plan nacional de resistencia a los antibióticos de la AEMPS

Nutrición durante el embarazo.

Este es el tercero de varios post escritos para la plataforma Pediaskin sobre la alimentación, previa y durante el embarazo, de la futura madre. Reproducido con permiso del mencionado portal y disponible también en La nutrición materna durante el embarazo. Dado que algunos de esos denominados "artículos de expertos" requieren registro en dicha plataforma lo reproduzco aquí en abierto a la vez que os invito a registraros en ella para tener acceso a todos sus contenidos.

Conflicto de intereses: Mi participación en Pediaskin es totalmente voluntaria y desinteresada y responde a una petición de los reponsables de la misma. Por dichas/s colaboraciones no he recibido compensación alguna ni en metálico ni en cualquier otra forma.

El embarazo se caracteriza por una adaptación de los órganos y del metabolismo materno a las demandas del crecimiento fetal y de su desarrollo.

Piensa por dos, pero no comas por dos.

En ese periodo se producen cambios en el procesado de los hidratos de carbono, de los lípidos y de los aminoácidos para asegurar el aumento de consumo y gasto de energía y de nutrientes de la madre, debido al suministro continuo de nutrientes al feto en crecimiento. Esos ajustes en el metabolismo de los nutrientes y la fisiología materna se deben principalmente a modificaciones hormonales controladas por la placenta, el cuerpo lúteo y el propio feto que vierten hormonas a la circulación materna afectando al metabolismo de todos los nutrientes.

Entender el crecimiento normal del feto, su desarrollo y su maduración, parámetros en los que influye la nutrición materna,  es importante para la comprensión de las complicaciones que pueden surgir durante el embarazo para el recién nacido, tales como un crecimiento alterado o malformaciones congénitas.

Por lo tanto, el crecimiento y el desarrollo del feto son el resultado del genoma fetal, que desempeña un importante papel en la determinación del tamaño fetal, y el medio ambiente intrauterino que depende del metabolismo materno, la función placentaria, la transferencia adecuada de nutrientes de la madre al bebé y el estatus hormonal. A todo ello se le debe unir la importancia que juega el estado nutricional de la madre, trascendental en el desarrollo del embarazo y en desencadenar alteraciones epigenéticas.

Requerimientos energéticos.

“Piensa por dos, pero no comas por dos”, ese debería ser el lema de la embarazada. Sus necesidades energéticas se ven incrementadas especialmente en los dos últimos trimestres, mientras que en el primero las necesidades calóricas permanecen prácticamente sin variaciones. El cálculo de una dieta equilibrada en una embarazada debería tener en cuenta esa consideración.

Las instituciones sanitarias, encabezadas por la OMS, recomiendan el incremento de calorías diarias en 360 y 475 en el segundo y tercer trimestre respectivamente.

Durante todo el embarazo esas calorías deberían estar distribuidas de la siguiente manera:

1. Grasas: entre el 20 y el 35% del total de calorías.
2. Hidratos de carbono: entre el 45 y el 65% del total de calorías.
3. Proteínas: entre el 10 y el 35% del total de calorías.

Se recomienda aumentar los aportes protéicos en unos 25 gramos por día de promedio cuando se entra en el tercer trimestre. En países desarrollados esas necesidades son fácilmente alcanzables debido a la aparente comodidad con la que se accede a comida de origen animal que conforma la mayor parte del contenido en proteínas de la dieta. En regiones del mundo más desfavorecidas esos requerimientos podrían ser difíciles de alcanzar.

Proporción de ingesta de grasas

La proporción de ingesta de grasas no difiere de la recomendada a la población en general, se debería hacer hincapié en potenciar las fuentes que proporciona ácidos grasos esenciales como el ácido linoleico (Ω-6) y el ácido α-linolénico (Ω-3). La relación de los dos ácidos grasos no debe ser mayor de 5: 1. La cantidad total de ácido linoleico debería estar entre el 5% - 10% de las calorías totales y la ingesta de ácido α-linoleico entre el 0,6% - 1,2% del total de calorías.

Para alcanzar los niveles de ácidos grasos Ω-3  poliinsaturados de cadena larga sería recomendable la ingesta de unos 200 mgrs. día de ácido docosahexanóico (DHA), cantidades que se pueden alcanzar con la ingesta de dos veces por semana de una ración de pescado de los cuales sería deseable que una de ellas fuese de pescados oleosos tipo caballa, arenque, sardinas o salmón.

Se debería evitar la ingesta de pescado carnívoro de gran tamaño ya que es el representante del eslabón final de la cadena trófica marina y pueden contener elevadas concentraciones de sustancias tóxicas. Con ello nos referimos a pescados como atún o pez espada... 

En referencia a los carbohidratos, la permisividad de su ingesta alcanza los 175 gramos por día. Cada vez hay más evidencia de que no únicamente la cantidad es un factor importante, sino que debería tener en cuenta factores cualitativos como el índice glucémico y  la carga glucémica de los alimentos ingeridos.

Las necesidades de algunos micronutrientes son proporcionalmente más elevadas que las energéticas, así pues:

El ácido fólico, necesario para la división celular y en múltiples procesos del desarrollo, es básico para la prevención de los defectos del cierre del tubo neural. Sus requerimientos se incrementan en un 50% durante el embarazo, estimándose necesarios 600 microgr por día según recomendación de la OMS. La suplementación de 400 microgr por día de ácido fólico ha demostrado ser suficiente para evitar esas patologÌas. Teniendo en cuenta que el cierre del tubo neural se produce entre la tercera y la cuarta semana post concepción sería recomendable iniciar los suplementos de manera preventiva incluso antes de la concepción. Dicho suplemento debería ingerirse hasta el tercer trimestre del embarazo.

Es necesario un buen mantenimiento del metabolismo del yodo, no tan solo durante el embarazo, para una buena fertilización. Por tanto se debe asegurar una correcta ingesta del mismo antes y durante el embarazo. Es importante destacar que el yodo no se acumula en el organismo y por eso su ingesta debe ser diaria. El empleo de sal yodada, la ingesta de pescado dos veces por semana así como la ingesta de leche y sus derivados pueden contribuir a mantener ese balance en la dieta de cualquier mujer. Siguiendo las recomendaciones de la OMS durante el embarazo la dieta se suplementará con unos 250microgr de yodo al día.

La embarazada debe asegurarse una ingesta diaria de hierro adecuada ya que es necesario para el correcto desarrollo del feto, de la placenta y para controlar el incremento de la volemia de la madre.

No se recomienda su suplementación profiláctica en el embarazo, pero la futura madre debe recibir unos aportes adecuados en su dieta con la ingesta de alimentos que lo contengan, tales como las carnes, el pescado, el cereal de grano entero o las verduras de hoja oscura, aunque, recordemos, la biodisponibilidad del hierro provinente de las plantas no es la misma que la de los alimentos de origen animal. La ingesta simultanea de alimentos ricos en vitamina C aumenta su absorción.

La vitamina D, cuya forma activa es esencial para la absorción de calcio del intestino, contribuye también al desarrollo óseo y al crecimiento fetal. Se sintetiza con la exposición solar, pudiéndose obtener también de aquellos alimentos que son ricos en su contenido, tales como el aceite de hígado, los pescados grasos, las yemas de huevo, algunas setas y el hígado.

La vitamina D de la embarazada se relaciona directamente con la del feto y tiene un especial impacto en la mineralización ósea del niño. Parece claro que una exposición diaria a la luz solar sería suficiente para cubrir sus necesidades, pero en aquellas madres que, por diversas circunstancias (laborales, creencias…) no cumplen este criterio, las que viven en latitudes de poca insolación, aquellas que cubren extensamente su piel o emplean fotoprotección a diario y las que tienen un fototipo oscuro de piel sería necesario suplementarlas con vitamina D para alcanzar unos niveles séricos adecuados de 25-hidroxicolecalciferol. Los suplementos con esta vitamina serían mas beneficiosos para evitar la depleción materna de la misma que para ofrecer unos buenos niveles al recién nacido.

Como medida adicional para favorecer un desarrollo fetal óptimo deberemos evitar los riesgos de contraer enfermedades transmitidas por alimentos. Como normas generales indicaremos:

• Evitar alimentos crudos de origen animal. Esto incluye carnes crudas o poco hechas, salchichas, algunos embutidos, paté, pescado y marisco crudo, leche no pasteurizada, huevos crudos y todas las comidas hechas con cualquiera de estos productos.

• Evitar quesos mohosos tales como Camembert, Brie o queso azul.

• Lavar bien con agua clorada las ensaladas y frutas crudas antes de ser ingeridas y consumirlas justo despuéss de su lavado.

• Para prevenir contaminaciones cruzadas los utensilios empleados para procesar alimentos crudos deben lavarse bien antes de emplearlos en la comida de la embarazada.

Solo manteniendo a nuestras futuras madres en un estado nutricional y de salud adecuado favoreceremos que las nuevas generaciones desarrollen al máximo su potencial genético.

Si estás o piensas en estar embarazada en breve ponte en contacto con tu equipo de atención primaria o con un dietista-nutricionista para tener estos aspectos bajo control.

Para saber más:

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones

Suplementación con vitamina D para mujeres durante el embarazo. Biblioteca de salud reproductiva de la OMS.

Administración de suplementos de vitamina D a embarazadas. Cochrane.

A lo mejor también te interesan los dos post previos relacionados: ¿Cuándo empieza la alimentación infantil? y Epigenética. La nutricion materna previa al embarazo. 

Epigenética. La nutrición materna previa al embarazo.

Este es el segundo de varios post escritos para la plataforma Pediaskin sobre la alimentación, previa y durante el embarazo, de la futura madre . Reproducido con permiso del mencionado portal y disponible también en La nutrición materna previa al embarazo .Dado que algunos de esos denominados "artículos de expertos" requieren registro en dicha plataforma lo reproduzco aquí en abierto a la vez que os invito a registraros en ella para tener acceso a todos sus contenidos.
Conflicto de intereses: Mi participación en Pediaskin es totalmente voluntaria y responde a una petición de los reponsables de la misma. Por dichas/s colaboraciones no he recibido compensación alguna ni en metálico ni en cualquier otra forma.

Barry White.- Let the Music play.

¿Podría empezar la correcta alimentación del bebé antes del embarazo?

Yendo un poco más allá que lo que abordamos en el anterior artículo ¿Cuándo empieza la alimentación infantil?, ¿podría empezar la correcta alimentación del bebé antes del embarazo? Tal y como se ha apuntado, la nutrición materna es uno de los factores clave que puede afectar al desarrollo y al crecimiento del bebé. No sólo es importante la disponibilidad de energía o macronutrientes para la madre, sino que debe existir una buena biodisponibilidad de los mismos en las fases particularmente vulnerables del desarrollo fetal. 

La epigenética, el estudio de las funciones de genes modificados que no pueden ser explicadas únicamente por alteraciones en la secuencia de los nucleótidos, nos describe modificaciones en la expresión genética que incluyen metilaciones de las histonas, acetilaciones y fosforilaciones del DNA y el silenciado del DNA como expresión de su metilación a largo plazo. Los cambios epigenéticos responden a variaciones de las condiciones del entorno intrauterino y son capaces de inducir alteraciones permanentes en la estructura de los sistemas metabólicos y en su función, aumentando con ello la susceptibilidad a patologías crónicas. La nutrición subóptima de la madre se ha demostrado capaz de inducir estos cambios epigenéticos.

Las recientes aportaciones epidemiológicas dan apoyo a que los fenómenos epigenéticos que contribuyen al desarrollo de la obesidad infantil podrían estar determinados por el estado nutricional de la madre antes y durante el embarazo

Se debe cuidar la salud de la futura madre, en general, previa al embarazo. Contribuirán a ello una puesta al día del estado vacunal, un control adecuado de enfermedades crónicas como la diabetes o el hipotiroidismo, indicar la realización de un nivel de ejercicio adecuado, mantener el peso corporal en los márgenes de la normalidad y seguir una alimentación saludable.

Un buen estado nutricional y una dieta equilibrada previos a la concepción contribuyen a una salud materna óptima para un desarrollo fetal en las mejores condiciones desde el primer momento del embarazo. Una dieta saludable, tal y como se recomienda en la población general, debería ser suficiente para cubrir las necesidades en un estadío precoz del embarazo. Sin embargo a eso debemos unir algunos nutrientes esenciales y la abstención de algunos factores de riesgo como pueden ser la ingesta de alcohol o el tabaquismo. 

Habida cuenta que muchos embarazos no son planeados y muchas mujeres pueden no ser conscientes de la importancia de la nutrición antes de la concepción, los profesionales sanitarios debemos tomar la iniciativa en abordar este tema con todas las mujeres en edad de procrear. 

La obesidad de la gestante es un problema capaz de acarrear problemas para la salud de la madre y del bebé tales como alteraciones en la tolerancia a la glucosa y diabetes gestacional, hipertensión, aborto espontáneo, nacimientos pretérmino y preeclamsia. Las gestantes obesas suelen tener más complicaciones en el momento del parto y sus bebés están más predispuestos a padecer anomalías congénitas, fracturas de clavícula, macrosomía y posterior obesidad. Es posible que una reducción de peso de la madre previa a la concepción pueda evitar todas esas complicaciones.

El bajo peso de la madre también se ha relacionado con complicaciones tales como parto prematuro o un bajo peso del recién nacido

El ácido fólico es necesario para la división celular y juega un papel importante en la prevención de defectos del tubo neural. El efecto protector del ácido fólico frente a esas patologías está sobradamente demostrado. Los defectos del tubo neural son malformaciones congénitas que resultan del fallo en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis entre los días 21-28 después de la concepción. Es por ello de suma importancia que toda mujer en edad reproductiva tenga una ingesta adecuada de folatos. Las recomendaciones actuales apuntan como adecuado un suplemento de 400 microgramos día de ac. fólico desde un mes antes de la concepción hasta las 12 semanas de embarazo. 

Otro nutriente importante a tener en cuenta en la madre es el yodo. Su papel en las hormonas tiroideas es fundamental para el buen desarrollo del embarazo y para el buen funcionamiento del desarrollo hormonal fetal. Al principio del embarazo el tiroides materno genera un exceso de hormonas para cubrir las demandas fetales hasta que alrededor de las 12 semanas de embarazo el tiroides fetal genera su propia hormona con la incorporación transplacentaria de yodo materno.

Para garantizar un neurodesarrollo correcto del feto la madre debe asegurar que su ingesta de yodo es la adecuada

Un déficit de yodo materno podría tener como consecuencia en el recién nacido el desarrollo de bocio, déficits intelectuales, retraso del crecimiento y un hipotiroidismo neonatal, así como un aumento de los embarazos perdidos y de la mortalidad infantil. Independientemente del consumo adecuado de yodo en la dieta las mujeres deben tomar un suplemento de yodo diariamente para asegurar un suministro adecuado del mismo, incluso antes de la concepción y en etapas muy tempranas del embarazo. 

Puede que también te interese ¿Cuándo empieza la alimentacion infantil?