La Metahemoglobinemia: Nitratos, Zanahorias & la Pitufina:

Hospital de Sant Llàtzer,Terrassa. Siglo pasado.

Si estás ansioso por escuchar la cancioncilla del final puedes hacer click aquí o ir directamente al final.

En una de mis primeras guardias de residente apareció un día el jefe de servicio, solía hacerlo, vivía justo delante del hospital y cuando se aburría se daba un “rulito” por ver como andaba la cosa, especialmente después de la entrada de los nuevos R1. Sigamos: ese día, de charla con él, apareció una mamá asustadísima con su hija en brazos y entre llanto y llanto pudimos oír que exclamó  – ¡Mirad como está!-  Efectivamente estaba rara, la mamá portaba en sus brazos una lactante de no más de seis meses ataviada sólo con el pañal que estaba más azul que La Pitufina.

Ella

Inmediatamente todos los residentes nos pusimos alerta: ¿cardiopatía?, ¿bronquiolitis?, ¿epiglotitis?, ¿insuficiencia respiratoria? Mi jefe se levantó con toda la parsimonia del mundo, se dirigió a la sala de espera donde estaba esa madre desesperada, conversó con ella no más de diez segundos y al regresar me dijo:

–        Cuando veas un lactante así de morado y sin dificultad para respirar sólo tienes que hacerle un par de preguntas a la mamá para tener el diagnóstico.

–        ¿Cuáles? –dije yo.

–        ¿Le ha dado agua de zanahoria o puré de verduras?, ¿cuánto hace que lo preparó?.      Y añadió -Eso es una metahemoglobinemia. Ah! recuerdalo para cuando seas adjunto y quieras impresionar a alguna residente de por vida.

Pasó el tiempo y no vi un cuadro similar hasta unos años después, yo ya era un "apuesto" adjunto de urgencias. Se me presentó una R1, angustiada ella, a comentarme el caso de un lactante que estaba muuuuy azul en la sala de espera.  Esa R1 es la madre de mis hijas…

¿Qué es la metahemoglobinemia?

Como sabemos el oxigeno viaja unido al hierro de la hemoglobina en el interior de los eritrocitos de la sangre. De hecho el oxigeno oxida esa proteína al unirse a ella. La capacidad de la hemoglobina para transportar el oxígeno puede estar mermada en varias circunstancias, una de ellas es la metahemoglobinemia. Esta se produce cuando el hierro es oxidado por cualquier otra sustancia y pasa de estar en su estado ferroso a férrico, con lo que pierde la capacidad de transporte del oxígeno.

Los nitritos, o los nitratos que por reducción dan lugar a nitritos, son sustancias capaces de producir esa oxidación del grupo hemo, colocándose en lugar del oxígeno en la hemoglobina y convirtiendo la molécula en una sustancia incapaz de transportar oxígeno. La sangre, carente de oxígeno, toma ese color azulado que tiñe la piel del bebé y que llama tanto la atención que denominamos cianosis.

Los eritrocitos, debido a su función en el organismo y a su continuo recorrido, están continuamente expuestos a un estrés oxidativo por lo que tienen sus propios mecanismos enzimáticos antioxidantes compensadores, como son el sistema de la reductasa del citocromo B5 y la metahemoglobina reductasa.

¿Quién sufre esa metahemoglobinemia por ingesta de nitratos?

En los lactantes hay dos factores que favorecen que esos mecanismos de defensa sean algo deficitarios: el sistema de la metahemoglobina reductasa que a esa edad está inmaduro con lo que su eficacia es parcial, a lo que se le añade el hecho de tener un pH gástrico relativamente elevado que favorece el sobrecrecimiento bacteriano dando lugar a una mayor tasa de transformación de nitratos en nitritos.

La ingesta de alimentos que contienen nitratos en un porcentaje relativamente elevado en su composición, a saberse: acelgas, espinacas, zanahorias y las borrajas (incorporadas recientemente al listado), por parte de bebés -con las limitaciones apuntadas- es lo que daría lugar al fenómeno de conversión de la hemoglobina a metahemoglobina y a la consecuente tinción azul.

Ahora bien, el principal factor que induce a la metahemoglobinemia en nuestro medio no es tanto la propia ingesta de hortalizas con altos contenidos en nitratos, como la mala conservación de los mismos y el tiempo entre su preparación y la toma que induce a que papillas o zumos que los contengan trasformen de manera espontanea esos nitratos en nitritos y penetren en el organismo del bebé ya en su forma tóxica.

Personalmente nunca he visto una metahemoglobinemia causada por una excesiva ingesta de hortalizas “hipernitrogenadas” si no ha existido paralelamente una mala conservación del preparado. He visto algunas más por papillas preparadas el día anterior. Pero nunca he vuelto a aconsejar en este sentido a ninguna otra residente.

Para saber más:

• - Espinacas, acelgas y borrajas: ¿por qué limitar su consumo en bebés? Por J. Basulto, artículo que me ha inspirado esta entrada.
• - Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños Por M. Seguí, articulo que creo se la inspiró a él.
• -      A. Martinez,  F. Sanchez-Valverde,  F. Gil, y N. Clerigue´,  E. Aznal,  V. Etayo, z I. Vitoria, and § M. Oscoz. Methemoglobinemia Induced By Vegetable Intake in Infants in Northern Spain. JPGN Volume 56, Number 5, May 2013. 573-77.
• -      Tamme T, Reinik M, Pussa T, et al. Dynamics of nitrate and nitrite content during storage of home-made and small-scale industrially produced raw vegetable juices and their dietary intake. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess 2010;27:487–95
• -      Chung JC, Chou SS, Hwang DF. Changes in nitrate and nitrite content of four vegetables during storage at refrigerated and ambient temperatures. Food Addit Contam 2004;21:317–22.
• -      M. Herranz, N. Clerigué. ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1: 209-23
• -      Sanchez-Echaniz J, Benito-Fernandez J, Mintegui-Raso S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 2001; 107: 1024-1028.
• -      Dusdieker Lb, Getchell Jp, Liarakos Tm, Hausler Wj, Dungy Ci. Nitrate in baby foods. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 490-494.
• -      Y. Laporta Báez, M. Goñi Zaballo, A. Pérez Ferrer, M.A. Palomero Rodríguez, B. Suso, J. García Fernández. Metahemoglobinemia asociada a la ingesta de acelgas. An Pediatr.2008;69:191-2 - Vol. 69 Núm.2 DOI: 10.1157/13124908
• -      A. Gómez Lumbreras, L. Solaz Morenoa, S. del Villar Rubín. Intoxicación por puré de acelgas. An Pediatr.2008;69:290-1 - Vol. 69 Núm.3 DOI: 10.1157/13125932
• -   J. Basulto, M. Manera y E. Baladía. Ingesta dietética de nitratos en bebés y niños españoles y riesgo de metahemoglobinemia. 

  Rev Pediatr Aten Primaria vol.16 no.61 Madrid mar. 2014

 Aquí le coloco esta:

The Rollig Stones - Streets of Love 

La última vez que oí esta canción en directo tuve la suerte de hacerlo en l'Estadi Olimpic al lado de Juli Soler, cofundador del Bulli y entusiasta de la música y a quien culpo de haberme iniciado en ella. Sirva esta entrada para rendirle tributo.